＊お口の気になるところ全てにチェックして下さい＊

歯並びがデコボコしている
上の歯が出ている
下の歯が出ている
噛合せが悪い
笑ったときの歯・歯茎の見え方
横顔（口元が前に出ている）
その他

＊きっかけとして当てはまるもの全てにチェックして下さい＊

通っている歯科医院で指摘されて
定期検診で指摘されて
知人に指摘されて
写真や鏡を見て
食事がしにくい
口が閉じにくい
歯磨きがしにくい
テレビや雑誌を見て
その他